Contrato de prestación de servicios dentales profesionales que celebran por una parte el Dr. Guillermo
Pomar Cotter (Cédula de Especialista en Ortodoncia No. 3171577) y por la otra __________________
respecto al tratamiento de _____________________________
ANTECEDENTES
______________________________ que en lo sucesivo se denominará “El paciente” acudió a consulta
dental con el Dr. Guillermo Pomar Cotter que en lo sucesivo se denominará “El doctor”, para que se
realizara un examen ortodóntico. Una vez practicados los estudios correspondientes se llego al siguiente:
DIAGNÓSTICO:
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Resultando por lo tanto importante, establecer el siguiente:
TRATAMIENTO:
A. Duración: __ meses.
B. Aparatología: ___________________________
C. Extracciones: ___________________________
D. Procedimiento: _______________________________________________________________
E. Objetivos:
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
F. Observaciones: _______________________________________________________________
COSTO Y FORMA DE PAGO:
El tratamiento de Ortodoncia tiene un costo neto de $________
(_______________________________________________________________________ )
El cual será dividido en un pago inicial de $______ pesos y el resto en ___ pagos fijos mensuales de
$____________ pesos. Dicho costo incluye todas las consultas y los aparatos necesarios durante el tratamiento de
Ortodoncia, NO se incluye ningún otro servicio ajeno a él, como por ejemplo: limpiezas, blanqueamiento,
resinas, extracciones, caries, procedimientos quirúrgicos, etc. Y tampoco se incluyen los retenedores
finales del tratamiento de Ortodoncia.
Para llevar a cabo lo antes mencionado se establecen las siguientes:
CLAUSULAS:
Primera.- El paciente se compromete a cumplir sus responsabilidades en cuanto al cuidado de los
aparatos, cooperación, higiene bucal absoluta, asistencia puntual a citas, uso apropiado aditamentos. Así
como a tener el cuidado de no morder alimentos demasiado duros durante todo el tratamiento, como por
ejemplo: bolillo duro (virote), caña, manzana (picada si), elote (desgranado si), palanquetas, cacahuates
japoneses, chicharrón, chicles, chiclosos, etc. Tampoco ingerir demasiados dulces, no chupar limones,
no morder objetos como lápices, plumas etc.
Segunda.- No deberá el paciente romper, retirar o mover sus aparatos, ni deberá tener hábitos
perjudiciales que dañen sus dientes, como morder objetos. O practicar actividades que le puedan golpear
el área de la boca.
Tercera.- El Doctor se compromete a atender personalmente al paciente durante todo el tratamiento,
NUNCA será atendido por asistentes o practicantes.
Cuarta.- El paciente acepta que el desarrollo del tratamiento de Ortodoncia y su resultado estará
influenciado por la respuesta biológica de los tejidos, y que a su vez incide en factores de estabilidad
como son: tiempo de uso de los retenedores finales, presencia de terceros molares, hábitos perniciosos,
memoria de los dientes, reacción de los tejidos, descuido de la salud bucal y estado general, caries,
encías, crecimiento, función y cambios propios de la edad.
Quinta.- El Doctor se compromete a realizar el tratamiento descrito, observando siempre las más altas
normas de calidad y eficiencia profesional que establece el código de Ética que rige al Colegio de
Ortodoncistas del Estado de Jalisco A.C., así como también, se compromete mantener la certificación del
Consejo Mexicano de Ortodoncia lo que garantiza su preparación y actualización permanente.
Sexta.- El Doctor se compromete a atenderlo puntualmente a la hora de su cita tratando que nunca tenga
que esperar para ser atendido. Se ruega puntualidad del paciente ya que la agenda es organizada de
acuerdo al tiempo pronosticado de cada cita.
Séptima.- El Doctor se compromete a mantener los pagos mensuales fijos garantizando que no hará
ningún incremento del costo durante el tratamiento y se entiende que el paciente puede ser requerido a
consulta una o varias veces al mes, pero el pago es único por cada mes sin importar la cantidad de visitas
que se hayan realizado durante el mismo. Así como también El Doctor se compromete, en caso de que el
tratamiento necesitara más tiempo de lo establecido, a NO cobrar ninguna mensualidad adicional.
Octava.- El Doctor se compromete a utilizar los estándares de higiene y esterilización que exige la
secretaria de Salud Jalisco.
Novena.- El paciente acepta el costo del tratamiento y la forma de realizarlo, y se compromete a
mantenerse al corriente en sus pagos. También entiende que el costo no incluye los retenedores finales
del tratamiento de Ortodoncia, pérdida o ruptura de los aparatos, ni tampoco otros procedimientos
odontológicos ajenos a la Ortodoncia. También acepta que, si el tratamiento se finalizara en menos
tiempo de lo establecido, tendrá que liquidar las mensualidades que faltasen para completar el costo neto
del mismo.
Décima.- El Doctor se compromete a colocar todos los aparatos ortodónticos necesarios para lograr los
objetivos mencionados, así como también atender debidamente al paciente durante sus citas
programadas y/o extraordinarias que pudieran presentarse.
Décima primera.- Si el paciente suspendiera temporalmente el tratamiento faltando a sus citas por
causas de diversa índole, incluyendo la interrupción por falta de cumplimiento en los pagos pactados
(retraso en más de 2), se hará responsable él mismo de las consecuencias que puedan presentarse.
Décima segunda.- Si se diera el caso mencionado en la cláusula anterior y el paciente decidiera
reiniciarlo o retomarlo, deberá cubrir lo convenido al momento de hacerlo y se establecerán de común
acuerdo nuevos honorarios para terminarlo.
Décima tercera.- Las cantidades no cubiertas oportunamente de acuerdo a lo pactado, generarán a partir
del tercer mes vencido un interés del 10% mensual.
Décima cuarta.- El paciente está consciente y conoce perfectamente los riesgos, limitaciones y posibles
consecuencias que implica un tratamiento de Ortodoncia que se lleve a cabo y da su consentimiento
informado para realizarlo.
Décima quinta.- Los estudios realizados para el tratamiento, como fotografías, radiografías y modelos,
podrían ser utilizados para fines informativos, académicos o científicos.
Guadalajara, Jalisco a __ de _______________de _____.
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Por el paciente otorga Dr. Guillermo Pomar Cotter
su consentimiento
